SECTEUR Régime de soins de santé
PAYS États-Unis
EMPLOYÉS 300

Community Health Plan of Washington a amélioré ses processus de paiement grâce à NTT DATA.

Besoin de l’entreprise

Community Health Plan of Washington a eu du mal à faire des paiements exacts et rapides aux fournisseurs, ce qui a généré de sérieux mécontentements chez les fournisseurs et les membres.

Solution

Community Health Plan of Washington s'est associé à NTT DATA pour apporter d'importants changements au processus de paiement, de sorte à payer les réclamations beaucoup plus rapidement et précisément.

Résultats

  • Rationalise les processus de paiement des réclamations
  • Augmente la vitesse et la précision des paiements de réclamations aux fournisseurs
  • Accroît l'avantage concurrentiel pour attirer davantage de membres
Alan Lederman Alan Lederman Directrice générale,  Community Health Plan of Washington

« En dehors de l’amélioration de nos activités, nous améliorerons la santé de nos membres avec NTT DATA comme partenaire stratégique. »

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Le logiciel à la demande (SaaS) élimine les tracas associés au traitement des demandes Medicaid

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Pour les régimes de santé servant les patients de Medicaid, l'inscription de fournisseurs de haute qualité peut être un défi en raison des taux de remboursement plus faibles par rapport à ceux des compagnies d’assurance commerciales. Les paiements erronés ou en retard peuvent aggraver ce défi. Il y a quelques années, Community Health Plan of Washington (CHPW) a connu ces deux difficultés. Pourtant, aujourd'hui, il a la solide réputation d’être parmi les meilleurs payeurs de Medicaid dans l’État de Washington. En fait, les organismes de réglementation d'État lui demandent des conseils et commentaires lorsque des règlements sont modifiés ou de nouveaux règlements sont déployés.

CHPW sert près de 300 000 membres de Medicaid et 7 000 membres de Medicare, avec un réseau de près de 600 centres de soins de santé principaux et plus de 100 hôpitaux. À ce titre, il est l’un principaux régimes de santé Medicaid de l’État, avec des milliers de membres inscrits ces dernières années après l’entrée en vigueur de l'Affordable Care Act aux États-Unis. 

Un besoin de paiements aux fournisseurs ponctuels et précis

« CHPW est un régime de santé « filet de sécurité » pour les personnes mal desservies et à faible revenu de l’État de Washington », explique Alan Lederman, directeur général de CHPW. « Nous avons besoin d'être efficaces et rapides pour payer nos fournisseurs, parce que nous ne pouvons pas payer la valeur maximale pour les soins et la couverture. Nous devons offrir un régime de santé avec lequel il est simple de travailler. » Pendant de nombreuses années, CHPW s'est fié à une organisation sœur pour gérer ses demandes de remboursements et ses paiements. Mais, comme l’explique M. Lederman, « la relation était tendue. Parce que nous n’avions pas accès à toutes nos données, et que l'entretien du système était lent et inefficace. »

Les données inexactes ralentissent les paiements

L’organisation a décidé de sous-traiter les demandes et les paiements avec un tiers et a fait appel à NTT DATA pour l'aider. NTT DATA exploiterait une plateforme administrative de logiciel à la demande (SaaS) pour les fonctionnalités de demandes et de facturation, ainsi que des applications dorsales pour les portails de fournisseurs et de membres. Elle fournirait également de la sous-traitance et des services informatiques pour les processus commerciaux, y compris la saisie des données, les services de courrier, le traitement des demandes, les services de configuration et la facturation des primes. 

Pendant la période de transition, cependant, l’exactitude des données est devenue un problème, et plusieurs dizaines de milliers de demandes en retard se sont rapidement accumulées. « Comme tous les régimes, CHPW était soumis à des exigences réglementaires et à des directives quant aux délais de réponse aux demandes », explique Julie Keeffe, directrice de la stratégie d’échange et de l'implémentation chez CHPW. « Mais les demandes ne pouvaient pas passer, car les données du fournisseur n’étaient pas été précises au moment de la transition. 

« Bien que nos fournisseurs aient été patients, ils ont besoin de leurs fonds afin de rester en affaires et de prendre soin de nos patients. Nous étions soucieux d'attirer et de retenir des médecins et d’autres fournisseurs de services de grande qualité sur notre liste. »

Un retard important dans les demandes génère de la frustration

« Les fournisseurs étaient très frustrés », raconte Mme Keeffe. « Parfois, j’avais environ 130 messages de fournisseurs, tous frustrés, et je n'avais que des promesses à leur donner. Nous avions peur de les perdre, ce qui aurait été catastrophique pour la couverture de santé de haute qualité que nous voulons offrir à nos membres. »

NTT DATA a mis en place un système de gestion de flux de travail électronique pour CHPW, basé sur une plateforme éprouvée de pratiques exemplaires. Le système saisit et traite les données électroniques, tout en rationalisant les flux de travail pour diriger le travail aux personnes ou aux équipes précises qui en sont responsables. Il peut également faire le suivi des détails contractuels et d'autres données essentielles concernant le traitement des paiements. 

Grâce au système de flux de travail, doté de l'acheminement automatisé, NTT DATA et CHPW réduisent le temps nécessaire au traitement des demandes et augmentent la vitesse et la précision des paiements. Le nombre de demandes à traiter est passé de 172 000 à moins de 70 000, pour ensuite atteindre le nombre de paiements de référence actuel de 35 000 demandes.

« Une fois que nous avons réussi à bien faire fonctionner notre système de flux de travail, nous avons été en mesure de rattraper notre retard rapidement », indique Mme Keeffe. « Nous avons vite pu commencer à rétablir la confiance du réseau de fournisseurs envers CHPW en les payant avec rapidité et précision, grâce à la solution de flux de travail automatisée de NTT DATA. Cela a aidé la communauté de fournisseurs à être plus disposée à accepter notre régime d’assurance-maladie. À son tour, cette volonté nous permet d’élargir la couverture de nos membres. »

Réputation d’excellence

Aujourd'hui, les résultats du traitement des demandes de CHPW satisfont les fournisseurs, en plus d'être reconnus par les organismes de réglementation d'État comme un modèle exemplaire pour les autres régimes axés sur Medicaid. En fait, M. Lederman indique que l’État s’appuie sur CHPW pour aider à cibler les problèmes potentiels ainsi qu'à résoudre les problèmes sur lesquels il se penche. Il ajoute : « Mais en dehors de l’amélioration de nos activités commerciales, nous améliorerons la santé de nos membres avec NTT DATA comme partenaire stratégique. »

De plus, l’évolutivité et la flexibilité de la solution destinée au paiement de réclamations ont favorisé l'avantage concurrentiel de CHPW au sein de l'État. « Nous sommes devenus prêts pour l’avenir grâce à l’équipe, qui partage avec nous ses connaissances d’entreprise en tant que chef de file de l’industrie de la santé, dans divers domaines technologiques et meilleures pratiques commerciales », raconte M. Lederman. « Par exemple, nous nous renseignons sur les dernières réflexions en matière de traitement des demandes et des paiements, et l'équipe partage également avec nous la manière dont les technologies comme les médias sociaux et l'analyse peuvent améliorer notre engagement communautaire et notre prestation de services. De toute évidence, les bénéficiaires ultimes de notre partenariat stratégique avec NTT DATA sont nos membres chez CHPW*. »

* Cette étude de cas a été écrite à l'origine par Dell Services, devenus NTT DATA Services en novembre 2016.

 
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